Historia Clínica
La Historia Clínica: También llamada Expediente Clínico, es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.
ü Datos generales del paciente
ü Motivos de consulta
ü Historia de la Enfermedad Actual
ü Antecedentes Personales Patológicos
ü Gineco Obstétricos (si la paciente es mujer)
ü Antecedentes Personales no Patológicos
ü Antecedentes Socio Económicos
ü Antecedentes Heredo Familiares
ü Revisión por Sistema
ü Signos Vitales
ü Examen Físico
ü Examen Neurológico
ü Diagnóstico
Los cinco componentes principales de la Historia clínica son:
§ Datos subjetivos proporcionados por el paciente
§ Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones Complementarias
§ Diagnóstico
§ Pronóstico
§ Tratamiento
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